SCHEDA ISCRIZIONE MINORENNI

Comitato Genitori Peano-Rosa di Nereto

Via Vittorio Veneto, 51- 64015 NERETO (TE)- Cod. Fisc.91047020671

genitoripeanorosa@gmail.com   genitoripeanorosa.blogspot.it

Tel. 3394743901 Cinzia Panichi – Tel. 3202737815 Patrizia Panichi

SCHEDA DI ISCRIZIONE “NON FARE IL MATTO”

Giovedì 16 OTTOBRE 2014

Io sottoscritto  (Nome  e  Cognome)                                                                                ,____  recapito telefonico ___________________in qualità di genitore di (Nome e Cognome) _________________________________     autorizzo mio figlio/a partecipare alla Giornata sulla guida sicura presso il Kartodromo Val Vibrata. Dichiaro di aver preso visione del programma e di manlevare il Comitato Genitori da qualsiasi responsabilità derivante da danni a terzi e/o a cose che possano essere causati da suoi eventuali  comportamenti illeciti.

□  verso € 15,00 per il trasporto in pullman privato andata e ritorno e  pranzo al kartodromo

□ verso € 8,00 per partecipazione  alla mini gara con utilizzo del  kart al costo di € 8,00

□ verso € 20,00 per guida di auto con pilota al fianco su pista per due giri  (si attua solo al raggiungimento di n.50 iscritti; in caso di mancato raggiungimento il costo viene integralmente rimborsato entro il 25/10.

Il costo di ingresso per i visitatori è di € 1,00 , i bambini sotto i 3 anni non pagano.

Il pagamento dell’adesione per un totale di € ______avverrà a mezzo responsabile del Comitato  il 11 ottobre 2014 presso le sedi ITE e Liceo dietro rilascio di ricevuta e biglietti di ingresso.

Firma __________________________________________